Micofenolato de mofetila no tratamento do lúpus Cutâneo

Não há estudos controlados por placebo que dêem suporte ao uso do micofenolato de mofetila (MMF) como droga de primeira linha para o tratamento do Lúpus eritematoso cutâneo.

Alguns relatos de caso mostraram bons resultados com o uso de micofenolato no tratamento das lesões cutâneas do lúpus não-responsivas ao tratamento com antimaláricos e outros agentes imunossupressores.

Estudos mais recentes têm demonstrado resposta clínica satisfatória na regressão das lesões cutâneas com o uso do MMF.

Os efeitos adversos do MMF incluem: intolerância gastrintestinal (principalmente diarréia), leucopenia e infecções. É recomendado o ajuste da dose em pacientes com insuficiência renal e seu uso é desaconselhado durante a gestação.
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Leflunomida no tratamento do lúpus Cutâneo

A leflunomida é um derivado isoxazólico, aprovado para o tratamento da artrite reumatóide, que inibe a síntese das pirimidinas, portanto, com propriedades antiinflamatórias.

A droga apresenta extensiva recirculação enteroepática e é fortemente ligada a proteínas plasmáticas. Alguns estudos não controlados sugerem eficácia com doses padronizadas. para artrite reumatóide, mas grandes ensaios com placebo são necessários para melhor compreensão do papel deste medicamento no lúpus eritematoso sistêmico, particularmente, nas manifestações cutâneas.

Relatos de caso ou de séries de casos têm demonstrado que pacientes usuários do leflunomida podem induzir ou exacerbar o lúpus cutâneo subagudo. A causa de tal fenômeno é ainda desconhecida, embora seja sugerido que a inibição do fator de necrose tumoral, provocada pela leflunomida, esteja envolvida no mecanismo etiopatogênico.

A dapsona (diaminodifenilsulfona) é ocasionalmente usada, tendo a sua melhor indicação nas lesões vesículobolhosas. Alguns estudos envolvendo pacientes com lesões cutâneas refratárias à cloroquina obtiveram resultados favoráveis ao uso da dapsona. Uma revisão avaliou a efetividade da dapsona no lúpus profundo. Esse medicamento requer monitorização freqüente em razão de sua toxicidade hematológica, renal e hepática.

Azatioprina no tratamento do lúpus Cutâneo

A azatioprina pode ser útil em várias formas de lúpus eritematoso cutâneo, incluindo o lúpus eritematoso discóide.

Há um relato de caso na literatura em que a azatioprina foi empregada no tratamento de seis pacientes com lúpus eritematoso cutâneo (quatro com lúpus eritematoso cutâneo subagudo e dois com lúpus eritematoso cutâneo discóide) e em seis pacientes com vasculite leucocitoclástica cutânea crônica. Todos os pacientes eram refratários ao tratamento convencional e necessitaram do uso de corticosteróide oral por tempo prolongado para controle da doença. Entre os pacientes com lúpus eritematoso cutâneo, três apresentaram boa resposta, com melhora quase completa das lesões de pele, permitindo a redução da dose da prednisona. Um dos pacientes teve melhora inicial, mas desenvolveu pancreatite. O tratamento falhou em dois pacientes (um teve náusea e o outro teve febre). Dos pacientes com vasculite leucocitoclástica, cinco apresentaram melhora.

Reações adversas associadas ao uso da azatioprina incluem intolerância gastrintestinal, toxicidade da medula óssea, aumento da suscetibilidade a infecções, hepatite aguda e pancreatite.

Retinóides no tratamento do lúpus Cutâneo

Os retinóides sintéticos isotretinoína e acitretina são conhecidos como drogas de segunda linha para tratamento sistêmico do lúpus eritematoso cutâneo (LEC),

sendo opção quando há falha no uso de antimaláricos. Os retinóides têm sido empregados com sucesso em casos de LEC subagudo e crônico, em doses que variam de 0,5 a 1 mg/kg/dia, sendo particularmente úteis em casos de lúpus discóide.

Um estudo aberto relatou tratamento com isotretinoína em pacientes com lúpus eritematoso cutâneo subagudo e crônico. Houve melhora clínica e histológica das lesões de pele, porquanto as melhores respostas foram vistas em pacientes com lúpus eritematoso cutâneo crônico. A tolerância à droga foi boa.

Outro estudo de curta duração, randomizado, envolvendo 58 pacientes com lúpus eritematoso discóide, comparou o uso de acitretina com hidroxicloroquina. Melhora clínica foi observada em cerca de 50% dos pacientes de ambos os grupos, mas os efeitos adversos foram mais freqüentes e mais graves no grupo acitretina.

O uso a longo prazo de retinóides é freqüentemente limitado pelos efeitos colaterais potenciais, que requerem monitorização e incluem: hepatite medicamentosa, hipertrigliceridemia, secura cutânea e de mucosas, alterações

ósseas consistentes com hiperostose esquelética idiopática difusa (DISH) e teratogenicidade, sendo obrigatório o uso de métodos contraceptivos. Além disso, é aconselhável o uso cuidadoso de protetores solares, já que os retinóides podem agravar a fotossensibilidade.

Antimaláricos no tratamento do lúpus Cutâneo

Os primeiros estudos clínicos demonstrando a eficácia do tratamento do lúpus eritematoso foram descritos no tratamento do lúpus discóide, utilizando empiricamente a quinina e a quinacrina. Desde então, não obstante virem sendo utilizados para o tratamento de outras manifestações clínicas do lúpus eritematoso sistêmico, seu papel proeminente é na melhor resposta terapêutica das manifestações cutâneas, especialmente no lúpus discóide.

Nos pacientes resistentes à monoterapia, foi previamente relatada em alguns estudos boa resposta à terapia com combinação de antimaláricos.

Os antimaláricos mais estudados e utilizados são a hidroxicloroquina, a quinacrina e o difosfato de cloroquina.

A maior precaução com o seu uso deve ser quanto a sua toxidade retiniana.

A cloroquina parece ser menos eficaz em indivíduos fumantes.

Corticosteróides no tratamento do lúpus Cutâneo

Corticóides tópicos

O tratamento local é usado para lesões isoladas ou refratárias e atualmente tem-se diversas preparações disponíveis.

Os corticosteróides (CE) podem ser divididos em fluorados e não-fluorados e podem ser de baixa, média e alta potências. A maioria dos corticosteróides não-fluorados inclui a hidrocortisona. Apesar de serem mais baratos, eles são menos potentes do que os fluorados, os quais produzem mais efeitos colaterais, como atrofias, despigmentações, estrias, telangectasias, acne, foliculites e superinfecção por Cândida; conseqüentemente, não devem ser usados por mais de duas semanas. A betametasona e o clobetasol, particularmente, são bastante efetivos especialmente em associação com antimaláricos. Pomadas geralmente são mais efetivas que cremes, géis ou loções. Há, também, preparações na forma de patches que permitem melhor absorção dos corticosteróides de alta potência com menos irritação.

As lesões mais crônicas respondem pobremente à terapia com corticosteróides tópico.

Corticóides sistêmicos

Pacientes com doença sistêmica grave associada ao quadro cutâneo necessitam de tratamento com corticosteróides, podendo ser utilizada a prednisona oral ou a pulsoterapia com metilprednisolona.

Entretanto, na ausência de doença sistêmica e por causa de seus efeitos colaterais potenciais, é preferível o uso de antimaláricos, retinóides ou imunossupressores nos casos de lesões cutâneas eritematosas ou discóides mais persistentes, que requerem altas doses de corticosteróides, ou lesões que recorram ao se diminuir a dose destes.