Tratamento do Lúpus Eritematoso Sistêmico

Uma boa relação entre médico, paciente e familiares é importante para o sucesso do tratamento de lúpus, uma vez que a sua duração é prolongada. Este deve ser sempre individualizado e torna-se fundamental a educação sobre a doença lúpus, e bons hábitos de vida.
A nutrição deve ser balanceada com restrição de sal para os hipertensos e pacientes em uso de corticosteróides, e deve restrigir-se o sal e proteína para os pacientes com insuficiência renal. Os desportos e atividades de lazer são indicados sempre que a doença estiver controlada.
O protetor solar com Fator de Proteção Solar (FPS) igual ou superior a 15, deve ser indicado em todos os pacientes e aplicados 30 minutos antes da exposição solar, mesmo em dias nublados, com reaplicação após 4 horas.
Os corticosteróides (como prednisona e prednisolona) e os anti-maláricos (cloroquina e hidroxicloroquina) são os medicamentos iniciais de escolha para uso em pacientes com lúpus. A pulsoterapia endovenosa com metilprednisolona é utilizada em situações de gravidade no lúpus.
Outros medicamentos podem ser utilizados no controle dos pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico Juvenil, habitualmente os que não respondem aos corticosteróides e anti-maláricos, e variam de acordo com o órgão ou sistema envolvido. As medicações mais utilizadas são: pulsoterapia endovenosa com ciclofosfamida, metotrexate, azatioprina, micofenolato mofetil, ciclosporina, talidomida, dapsona, rituximabe (anti-CD20), entre outros.

Tratamento para a nefrite do lúpus

O curso do tratamento para a nefrite do lúpus depende do grau de danos aos rins.

Nos casos moderados, o tratamento pode ser o mesmo que é utilizado para os pacientes com lúpus, mas que não têm a doença renal. Em casos graves, o médico pode ter uma abordagem mais agressiva com a utilização de corticosteróide e/ou outras drogas imunossupressoras.

Existem duas formas principais de drogas utilizadas na terapia da nefrite lúpica, altas doses de corticosteróides (como a prednisona) tomados por via oral ou intravenosa para controlar a inflamação, e drogas para suprimir a atividade do sistema imunológico a longo prazo.

Os corticosteróides e outras drogas combatem a hiperatividade do sistema imunitário, para evitar mais danos aos rins.

As drogas esteróides mais comumente usadas em nefrite lúpica incluem ciclofosfamida (ciclofosfamida), micofenolato mofetil (Cellcept) e azatioprina (Imuran). Ciclofosfamida tem sido historicamente utilizada como tratamento padrão para as formas mais graves de nefrite lúpica, sendo um tratamento muito útil, mas tem vários efeitos colaterais negativos possíveis. Na verdade, todos os medicamentos têm potenciais efeitos colaterais. Assim, os médicos irão apontar para o controle ideal da doença renal com uma variedade de medicamentos e dosagens que podem variar ao longo do tempo, num esforço para limitar os efeitos colaterais e ao mesmo tempo maximizar os benefícios.

Se a pressão do sangue for elevada, medicação para o seu tratamento (anti-hipertensivos) também podem ser receitados.

Dois tipos de medicamentos muito importantes para pessoas com doença renal ativa são a "enzima conversora da angiotensina" (por exemplo Monopril, Lisinopril, etc) e os "bloqueadores dos receptores da angiotensina", como Cozaar. Diuréticos podem ser usados para aliviar o inchaço, devido ao excesso de fluidos no organismo, e seu médico pode recomendar mudanças na dieta, incluindo a ingestão reduzida de sal, e, possivelmente, a ingestão restrita de água e potássio (encontrado em muitos alimentos, especialmente certas frutas e legumes).

Se o dano for grave e os rins falharem, a diálise ou transplante renal podem ser necessários.

Ao longo das últimas décadas, temos aprendido muito sobre a nefrite lúpica e os métodos de tratamento melhoraram. Espera-se que com a investigação adicional, cada vez menos pacientes com lúpus, venham a sofrer danos nos rins.

Lúpus eritematoso sistêmico é uma doença auto-imune que afeta milhares de pessoas, principalmente mulheres em idade fértil. Os sintomas variam bastante de paciente para paciente e o tratamento é altamente individualizado. Os pacientes são aconselhados a contactar o seu médico ou profissional de saúde para esclarecer dúvidas ou preocupações que possam ter.

Antimaláricos no tratamento de Lúpus Eritematoso Sistêmico

Os antimaláricos são muito úteis para sintomas constitucionais crônicos e manifestações cutâneas e músculo-esquelético não responsivas aos antiinflamatórios não esteroidais e baixas doses de corticosteróides ou quando ocorre recorrência durante a retirada destas medicações. Os antimaláricos controlam 75% dos casos de Lúpus Eritematoso Sistêmico  com comprometimento cutâneo. São utilizados de forma contínua para reduzir a atividade do Lúpus Eritematoso Sistêmico ou como poupador de corticosteróide. A resposta terapêutica ocorre após quatro a seis semanas de uso e a dose utilizada é de 400 mg/dia de hidroxicloroquina ou 250 mg/dia de difosfato de cloroquina, podendo em alguns casos ser reduzida. O maior problema quanto ao seu uso se refere à toxicidade ocular, devido à sua deposição no epitélio pigmentar da retina.
O dano precoce geralmente é reversível, geralmente assintomático, necessitando exame oftalmológico frequente.

Micofenolato de mofetila no tratamento do lúpus Cutâneo

Não há estudos controlados por placebo que dêem suporte ao uso do micofenolato de mofetila (MMF) como droga de primeira linha para o tratamento do Lúpus eritematoso cutâneo.

Alguns relatos de caso mostraram bons resultados com o uso de micofenolato no tratamento das lesões cutâneas do lúpus não-responsivas ao tratamento com antimaláricos e outros agentes imunossupressores.

Estudos mais recentes têm demonstrado resposta clínica satisfatória na regressão das lesões cutâneas com o uso do MMF.

Os efeitos adversos do MMF incluem: intolerância gastrintestinal (principalmente diarréia), leucopenia e infecções. É recomendado o ajuste da dose em pacientes com insuficiência renal e seu uso é desaconselhado durante a gestação.
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Leflunomida no tratamento do lúpus Cutâneo

A leflunomida é um derivado isoxazólico, aprovado para o tratamento da artrite reumatóide, que inibe a síntese das pirimidinas, portanto, com propriedades antiinflamatórias.

A droga apresenta extensiva recirculação enteroepática e é fortemente ligada a proteínas plasmáticas. Alguns estudos não controlados sugerem eficácia com doses padronizadas. para artrite reumatóide, mas grandes ensaios com placebo são necessários para melhor compreensão do papel deste medicamento no lúpus eritematoso sistêmico, particularmente, nas manifestações cutâneas.

Relatos de caso ou de séries de casos têm demonstrado que pacientes usuários do leflunomida podem induzir ou exacerbar o lúpus cutâneo subagudo. A causa de tal fenômeno é ainda desconhecida, embora seja sugerido que a inibição do fator de necrose tumoral, provocada pela leflunomida, esteja envolvida no mecanismo etiopatogênico.

A dapsona (diaminodifenilsulfona) é ocasionalmente usada, tendo a sua melhor indicação nas lesões vesículobolhosas. Alguns estudos envolvendo pacientes com lesões cutâneas refratárias à cloroquina obtiveram resultados favoráveis ao uso da dapsona. Uma revisão avaliou a efetividade da dapsona no lúpus profundo. Esse medicamento requer monitorização freqüente em razão de sua toxicidade hematológica, renal e hepática.

Azatioprina no tratamento do lúpus Cutâneo

A azatioprina pode ser útil em várias formas de lúpus eritematoso cutâneo, incluindo o lúpus eritematoso discóide.

Há um relato de caso na literatura em que a azatioprina foi empregada no tratamento de seis pacientes com lúpus eritematoso cutâneo (quatro com lúpus eritematoso cutâneo subagudo e dois com lúpus eritematoso cutâneo discóide) e em seis pacientes com vasculite leucocitoclástica cutânea crônica. Todos os pacientes eram refratários ao tratamento convencional e necessitaram do uso de corticosteróide oral por tempo prolongado para controle da doença. Entre os pacientes com lúpus eritematoso cutâneo, três apresentaram boa resposta, com melhora quase completa das lesões de pele, permitindo a redução da dose da prednisona. Um dos pacientes teve melhora inicial, mas desenvolveu pancreatite. O tratamento falhou em dois pacientes (um teve náusea e o outro teve febre). Dos pacientes com vasculite leucocitoclástica, cinco apresentaram melhora.

Reações adversas associadas ao uso da azatioprina incluem intolerância gastrintestinal, toxicidade da medula óssea, aumento da suscetibilidade a infecções, hepatite aguda e pancreatite.

Retinóides no tratamento do lúpus Cutâneo

Os retinóides sintéticos isotretinoína e acitretina são conhecidos como drogas de segunda linha para tratamento sistêmico do lúpus eritematoso cutâneo (LEC),

sendo opção quando há falha no uso de antimaláricos. Os retinóides têm sido empregados com sucesso em casos de LEC subagudo e crônico, em doses que variam de 0,5 a 1 mg/kg/dia, sendo particularmente úteis em casos de lúpus discóide.

Um estudo aberto relatou tratamento com isotretinoína em pacientes com lúpus eritematoso cutâneo subagudo e crônico. Houve melhora clínica e histológica das lesões de pele, porquanto as melhores respostas foram vistas em pacientes com lúpus eritematoso cutâneo crônico. A tolerância à droga foi boa.

Outro estudo de curta duração, randomizado, envolvendo 58 pacientes com lúpus eritematoso discóide, comparou o uso de acitretina com hidroxicloroquina. Melhora clínica foi observada em cerca de 50% dos pacientes de ambos os grupos, mas os efeitos adversos foram mais freqüentes e mais graves no grupo acitretina.

O uso a longo prazo de retinóides é freqüentemente limitado pelos efeitos colaterais potenciais, que requerem monitorização e incluem: hepatite medicamentosa, hipertrigliceridemia, secura cutânea e de mucosas, alterações

ósseas consistentes com hiperostose esquelética idiopática difusa (DISH) e teratogenicidade, sendo obrigatório o uso de métodos contraceptivos. Além disso, é aconselhável o uso cuidadoso de protetores solares, já que os retinóides podem agravar a fotossensibilidade.

Antimaláricos no tratamento do lúpus Cutâneo

Os primeiros estudos clínicos demonstrando a eficácia do tratamento do lúpus eritematoso foram descritos no tratamento do lúpus discóide, utilizando empiricamente a quinina e a quinacrina. Desde então, não obstante virem sendo utilizados para o tratamento de outras manifestações clínicas do lúpus eritematoso sistêmico, seu papel proeminente é na melhor resposta terapêutica das manifestações cutâneas, especialmente no lúpus discóide.

Nos pacientes resistentes à monoterapia, foi previamente relatada em alguns estudos boa resposta à terapia com combinação de antimaláricos.

Os antimaláricos mais estudados e utilizados são a hidroxicloroquina, a quinacrina e o difosfato de cloroquina.

A maior precaução com o seu uso deve ser quanto a sua toxidade retiniana.

A cloroquina parece ser menos eficaz em indivíduos fumantes.

Corticosteróides no tratamento do lúpus Cutâneo

Corticóides tópicos

O tratamento local é usado para lesões isoladas ou refratárias e atualmente tem-se diversas preparações disponíveis.

Os corticosteróides (CE) podem ser divididos em fluorados e não-fluorados e podem ser de baixa, média e alta potências. A maioria dos corticosteróides não-fluorados inclui a hidrocortisona. Apesar de serem mais baratos, eles são menos potentes do que os fluorados, os quais produzem mais efeitos colaterais, como atrofias, despigmentações, estrias, telangectasias, acne, foliculites e superinfecção por Cândida; conseqüentemente, não devem ser usados por mais de duas semanas. A betametasona e o clobetasol, particularmente, são bastante efetivos especialmente em associação com antimaláricos. Pomadas geralmente são mais efetivas que cremes, géis ou loções. Há, também, preparações na forma de patches que permitem melhor absorção dos corticosteróides de alta potência com menos irritação.

As lesões mais crônicas respondem pobremente à terapia com corticosteróides tópico.

Corticóides sistêmicos

Pacientes com doença sistêmica grave associada ao quadro cutâneo necessitam de tratamento com corticosteróides, podendo ser utilizada a prednisona oral ou a pulsoterapia com metilprednisolona.

Entretanto, na ausência de doença sistêmica e por causa de seus efeitos colaterais potenciais, é preferível o uso de antimaláricos, retinóides ou imunossupressores nos casos de lesões cutâneas eritematosas ou discóides mais persistentes, que requerem altas doses de corticosteróides, ou lesões que recorram ao se diminuir a dose destes.

Tratamento do lúpus

O objectivo do tratamento do Lúpus é a prevenção do “ataque” dos órgãos vitais e a manutenção da doença inactiva, de forma a possibilitar a melhor qualidade de vida para o doente.

O plano terapêutico inclui os fármacos, o exercício e o repouso adequados, a dieta e evitar a exposição à radiação ultravioleta e stress.

Os fármacos são necessários para a maioria dos doentes com Lupus e constituem ainda a forma mais eficaz de tratar as formas graves de Lupus. Estes podem mudar frequentemente segundo as fases da doença. Alterações aos tratamentos prescritos pelo médico (doses, horários ou fármacos) devem ser apenas efectuadas com o acordo do médico assistente. O não cumprimento desta recomendação pode agravar a doença e torna a avaliação da evolução da doença difícil.